李玲：医疗市场化完全失灵，毛时代医疗是奇迹

RichardDennis

　　中国60 年来的医疗保障，要分为前30 年和后30 年。前30 年我们创造了一个中国奇迹，因为没有哪个国家可以花那么少的钱，就解决了老百姓的基本医疗问题。
　　农村的赤脚医生，这是中国人的一大创举。赤脚医生不是正规的医生，按照今天的标准根本就没有行医的资质。但是毛泽东当时说过一句话，这总比去庙里拜菩萨、求香火好，比没有好。
　　创造奇迹，主要是因为共产党的组织形态。共产党为什么能胜利？就是它超强的组织能力，把基层百姓组织起来，亦兵亦民，人民战争，无坚不摧。赤脚医生不是真正的医生，他们是维护农民健康的发动者和组织者。
　　中国1949 年人均预期寿命只有35 岁，到1978 年已经是68 岁了。国际卫生组织1978 年在阿拉木图召开年会，那是一个里程碑式的大会。参会各国的政要们签署了“阿拉木图宣言”。此次会议的背景就是推广中国经验，因为中国解决了这个问题，走出了发展中国家的路，这给了国际卫生组织极大的鼓舞。后来大量发展中国家都是学的中国经验，你到印度尼西亚、马来西亚、泰国去，他们说，我们的医疗体制是学的你们中国，包括印度也是学的中国。
　　但是历史的诡异之处就是，1978 年中国开始转型，国际卫生组织最推崇的农村合作医疗制度以及赤脚医生队伍1978 年开始土崩瓦解。因为这个制度依附的是集体经济，集体经济没有了，它也就失去了存在的基础。
　　最大的变化是，前30 年医疗卫生的重点是在农村，在基层，医疗资源的配置，包括人才的培养，都是想方设法来解决健康普及的问题，城市大医院的医生都下农村巡回医疗。但是1978 年以后走的另外一条路，医疗卫生的重点逐步从农村转为城市，优质资源都往城市集中，农村渐渐被淡忘了。
　　近30 年，有能力或者有权力的人享受到的医疗服务是国际一流水平，农民却基本没人管了。包括城市不在社会保障系列中的人群，基本上是小病拖着、大病扛着，医疗完全变成了个人的事情。
　　
　　政府在医疗上的投入也逐年下降。1978年政府投入占总的卫生投入30%以上，再加上企业投入，个人的医疗负担平均不到20%。但是到了2002 年，政府投入下降到17%，这在全世界都是最低的。个人医疗费用比例高达60%以上，也是世界之最。
　　如果从健康绩效来衡量，后30 年是远远低于前30 年的。前30 年人均预期寿命从35 岁增长到68 岁。后30年，根据我现有的数据，1978 年到2003 年，人均预期寿命只增长了3 岁多，也就是71 岁左右，增速低于国际平均水平，远远低于发展中国家。你可能会说，68 岁就很难再增长了，但是香港、台湾、日本都比我们基数高，其增速都比我们快。
　　健康绩效的下降很大程度上不是城市，而是农村，因为我们基数最大的是农村人口。农村合作医疗瓦解后，公共卫生没有了，农民回归到有病不看了。特别是生孩子，有些地方去医院生不起，接产婆到家里接生，死亡率上升。
　　2000 年国际卫生组织给我们的公平性排位是188 位，全世界倒数第四。2003 年以后情况不断在改变，如果在国际上排位，是可以往前排一些的。不过目前还没有最新排名。
　　我们靠过去积累下来的健康、年轻、有知识、遵纪守法、勤劳肯干的劳动力，给全世界生产低端产品，供全世界人消费。结果，破坏了我们的健康，污染了我们的环境，消耗了我们的资源。
　　现在讲“普世价值”，不提社会主义了。社会主义医疗保障体系远远好于资本主义，资本主义国家现在做得比较好的都是学的社会主义。但是我们很多人，包括很多领导干部，对这个毫无概念。在他们脑子里，凡是社会主义的都是不好的，资本主义的都是好的。事实上，整个社会福利体系是社会主义国家建立的。
　　英国二战后在1948 年建立了国家医疗服务体系（National Health Service system），或者叫全民医疗体系，是学的苏联。白求恩从一个医生变成一个社会活动家，又变成一个共产主义的信仰者，根源就是到苏联去看到了公费医疗体系，深深感受到社会主义制度确实比资本主义好。
　　现在话语权都在西方发达国家手里。所有的卫生经济学教科书，一分类几大体系：英国体系、德国体系、美国体系。英国是国家医疗服务体系，德国是社会保险体系，美国是市场化体系。其实英国的国家医疗服务体系，就是公费医疗体系，正宗的发明者是苏联，比他们早30 多年，但是苏联完全没有话语权。这就是我们现在知识的盲点，从上到下都是崇美的，崇拜西方。国家医疗服务体系的创始者是苏联。它是社会主义制度的一部分，老百姓人人得到医疗保障，这是社会主义制度的优越性之一。
　　到目前为止，无论是社会主义国家还是资本主义国家，采用全民免费医疗体系的绩效都高于医疗保险体系，第一投入低，第二效率高。比如，德国是保险体系，费用占它GDP 的12%；英国9%，但健康绩效更好。再如美国，那就不能比了。英国的费用只有美国的1/3，但是健康绩效更好，人均预期寿命、婴儿死亡率等指标都远远好于美国。（玛雅：所以英国人对他们的医疗体系感到很骄傲，作为“英国特色”和对世界的“独特贡献”搬上了今年的伦敦奥运会。导演博伊尔说，英国全民保健是 “值得庆贺的惊奇事情”。）
　　资本主义说到底是一切变成资本，一切变成商品。特别是美国体系，非常典型，就是把看病完全作为一个商品。这就造成了宏观效率非常低，因为医生为了赚钱一定会过度诊治，扩大病人的病情，多开药，动辄手术。我是八十年代中期去美国留学的，当时和美国中年女性交流，发现她们大多数都没有子宫，开刀摘掉了。我很奇怪，美国人怎么这样呀？八十年代到现在，30 年，现在中国很多女性也没有子宫。越是城市越这样。这就是这种逐利的机制带来的后果。
　　有些东西可以变成商品，有些是不能的，这就是社会主义和资本主义的根本区别。正如《资本论》所言，如果把律师、教师、医生这种职业都变成挣钱谋生的手段，这个体系一定出问题。很多资本主义国家都比我们早认识到这个问题，如日本、加拿大等。香港医疗就是英国体系。香港是最市场化的社会，可它的医院都是政府的，私立医院很少。可我们却不学香港，反学美国。说到底，是领导干部的素质问题。不懂历史，不懂国际，不知道什么是政府的责任。如果政府仅仅是卖光、拆光、招商引资，那是对现代社会治理的极大讽刺。
　　美国的医疗体系都走到坑里了，还跟着美国走？美国陷在这个坑里出不来，医疗费用还会不断上升。美国将被不断上升的医疗费用拖垮。
　　市场在医疗卫生领域是完全失灵的。什么样的体制适合中国，什么样的不适合，我们要清醒，不要盲目去学。美国市场化体系的负担连它都已经承担不了，中国能承担吗？美国经验值得我们特别借鉴的就是，医疗是一个市场完全失灵的领域，政府应该承担责任，不能放任地让那个逐利的机制兴风作浪，否则老百姓遭殃，政府也遭殃。我通常称它“政府买单的市场化”，这是最可怕的。美国最值得我们吸取的教训就是这个，千万不要走向政府买单的市场化。
　　这和我们的餐饮业有相似性。我们现在狠批三公消费，要是和1978 年比，我估计现在是个天文数字。为什么过去没有这么高的三公消费？仅仅是现在的官员贪吗？你有没有想过这个问题？其实就是政府买单的市场化———市场化的餐馆，公款消费政府买单，费用越来越高。
　　中国医疗保障体系的市场化改革掏空了基层。只要是好一点的医生，村里的被镇里拔走了，镇里的被县里拔走了，县里的被省里拔走了……基层现在奇缺合格的医生。而且在市场机制下，现在哪个大学生是往回走的？我到农村调查，一些老人讲，现在县里、乡镇，村里就更别提了，医生的水平不如七十年代，甚至不如五六十年代。那个时候协和医学院的毕业生都有可能分配到县里，分到乡镇，现在根本不可能。这就是市场的力量，它使资源往上走，基层都空了。但是大量的病人是在基层，所以就必然陷入小病拖着，大病扛着，因为真正能从基层走出来看病的人是少数。市场化改革带来的结果是民怨沸腾，从八十年代改革开始，老百姓越来越感到看病贵、看病难，很多家庭因病致贫、因病返贫。总结起来，市场机制对每个医院的微观效率是非常好的，但是对整个医疗保障体系的宏观效率，要打一个很大的问号。
　　受到市场化改革最大伤害的是医生队伍。在这种市场化的大环境中是一种逆向淘汰，老老实实坚守的人是守不住的。（玛雅：风气坏了，把人心也带坏了。）现在这支队伍在老百姓心目中已经失去了他们应有的形象，这就是为什么今天医患关系这么紧张的根源。
　　我们走过一段挫折的路，现在重新回到正确的方向上来了，正在往前走。
　　中国发展的真正动力在基层。有些地方做得很好，比如陕西神木县，搞全民医疗。医改做得最好的是安徽省。当时安徽的常务副省长孙志刚，他真去干，真去改。真是中国人的智慧。他设计出一系列妙招。安徽医改的整体设计是环环相扣的，是一个系统的重新构造，破除了以药养医的旧制度，建立了保障公益性的新制度。从某种程度来说，安徽医改救了中国的医改。所以，对中国的事有时不要太灰心，总有人能够在关键时刻站出来。